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Fare Smettere Di Fumare E’ Una Cosa Seria

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E’ apparsa notizia sulle prime pagine dei quotidiani che i Medici di Famiglia di Milano avrebbero avuto un milione di lire per ogni proprio paziente che avesse smesso di fumare. Ammesso che la notizia fosse vera, si tratterebbe di una operazione di insufficiente studio sulla letteratura e di cui si ignora lo spessore scientifico dato lo schematismo semplicistico : un paziente qualsiasi ( enucleato dal contesto familiare, sociale, psicologico, clinico, comportamentale e di disposizione e grado di necessità ) promette al medico di non fumare più – non fuma più – fa il test per la nicotina – soldi tot al medico – saluti a quel paziente. Il discorso fumo va affrontato seriamente, con metodo, perché importante e delicato, scevro da semplificazioni ad uso pubblicitario e di premio economico.

Come hanno insegnato al Master specificamente dedicato all’educazione sanitaria, della durata di una settimana, organizzato da EURACT ( European Academy of Teachers in General Practice ), aiutare i pazienti a modificare lo stile comportamentale nei riguardi del fumo rappresenta un importante obiettivo nella consultazione medica.

Il metodo è solitamente la fornitura di consigli da parte del medico, ma la limitazione è lo scarso risultato di risposte positive. I pazienti non sono facilmente disposti a ricevere consigli , specialmente se questi non sono richiesti o se non sono chiaramente correlati con il problema attivo per cui è stato consultato il medico. Anzi, il consiglio può addirittura avere un effetto negativo, perché crea resistenza nel paziente con la classica risposta ” sì, ma “.

I medici, da parte loro, rischiano di enfatizzare i benefici del cambiamento, sottovalutando i sacrifici per il paziente, che, guardando alle implicazioni personali, rimane perplesso per i costi e sacrifici immediati, senza badare ai benefici futuri. Qualche risultato in più potrebbe essere ottenuto con consultazioni e consigli ripetuti, ma è tutto da verificare in letteratura.

Un concetto che potrebbe avere una applicazione utile è quello della “ambivalenza”, che non significa semplicemente la riluttanza a fare qualcosa, ma l’esperienza di ampliare il conflitto psicologico nella scelta fra due tipi di azioni. Nel caso dei fumatori, ad esempio, il conflitto è tra fumare e non fumare.

L’ambivalenza nei cambiamenti di comportamento è di difficile risoluzione, perché ogni lato del conflitto presenta benefici e costi. Lo stimolo a cambiare può essere aumentato usando il ” metodo di negoziazione ” nel quale il paziente, non il medico, chiarisce quali sono i benefici e i costi.

Un altro concetto è quello della ” prontezza al cambiamento ” , basato su stadi di cambiamento, andando da quelli che non dimostrano alcun interesse ( chiamati ” pre-contemplatori” ) agli incerti ( “contemplatori” ) ai pronti ( ” stadio di preparazione”) agli “attivi”, a quelli ” in mantenimento “.

Il concetto di prontezza al cambiamento è fondamentale nella consultazione medica ai fini della negoziazione delle modifiche comportamentali. Se i pazienti non sono pronti opporranno resistenza, perché il medico li forza ritenendo che siano o debbano essere pronti.

In secondo luogo, il concetto di prontezza al cambiamento evidenzia il fatto che ” la decisione ” è un processo, non un evento separato, essendo costituito da frequenti movimenti di progresso e di regressione al cambiamento ( vedi, invece, schematismo enunciato all’inizio ).

Pertanto, un effettivo cambiamento di comportamento non è necessariamente il solo scopo fondamentale da ottenere da una consultazione : aiutare oggi qualcuno a pensare al cambiamento potrebbe portare, più avanti ( tempi non prevedibili – non ha senso ed è, come si visto, anche “pericoloso” dare scadenze precise ) , al successo, anche a successi a catena ( vedi famiglia, comunità, amici ).

Dato che la maggior parte dei pazienti si trovano nello stadio contemplativo nel quale l’ambivalenza è un problema centrale, i medici devono imparare ad affrontarla costruttivamente, ad esempio con il metodo della ” intervista motivazionale ” nel quale abilità di counseling e ascolto riflessivo guidano la trattativa al cambiamento. Si tratta di tecniche ben insegnabili e assimilabili mediante la tecnica del role – play e adattabili, secondo le ultime ricerche nel campo, anche nel colloquio breve, tipico della consultazione in medicina generale.

Francesco Carelli, Accademia Italiana dei Medici di Famiglia

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